事前に問診票をダウンロードのうえ記入してご持参いただけると受付手続がスムーズになります。難しい場合はご来院いただいてからご記入いただいても結構ですので、保険証・医療証等をご持参のうえ受付で手続をお願いいたします。
（注）この問診票は泌尿器科・小児泌尿器科専用です。耳鼻咽喉科・アレルギー科は問診票は不要ですので直接受付にお越しください。
基本問診票
当院を初めて受診される方、お久しぶりの方、前回受診された際と異なる症状で受診を希望される方はこちらの問診票にご記入をお願いします。
- 基本問診票はこちら ⇒ 基本問診票
※問１の(ｱ)～(ｴ)に該当する方は下記「排尿チェックシート」もご記入ください。
※問１の(ｹ)に該当する方は下記「夜尿症問診票」もご記入ください。 - （英語版）English version click here ⇒ Basic Questionnaire
排尿チェックシート
基本問診票の質問項目１の（ア）~（エ）に該当する方は、こちらの排尿チェックシートをご記入ください。各項目の該当の数字にマルをつけていただき、最後に合計点をご記入願います。男性の方は２ページとも、女性の方は１ページ目のみご記入ください。
- 排尿チェックシートはこちら ⇒ 排尿チェックシート
- （英語版）OABSS/I-PSS click here ⇒ OABSS/I-PSS Questionnaire
* OABSS: for both male & female, I-PSS: only for male
夜尿症問診票
基本問診票の質問項目１の（ケ）に該当する方（夜尿症・おねしょでお困りの方）は、こちらの問診表もご記入ください。
- 夜尿症問診票はこちら ⇒ 夜尿症問診票
ED問診票
ED（勃起不全）でお悩みの方はこちらの問診票にもご記入ください。
- ED問診票はこちら ⇒ ED問診票
排尿日誌（通院中の患者様向け）
2カ月間の排尿日誌（ダイアリー）の記入用紙はこちらです。 ⇒ 排尿日誌（ダイアリー）
佐々木クリニック
泌尿器科・小児泌尿器科
